Formulário de Inscrição
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Nome*:
CPF*:
End .
Resid.*:
Cidade
*
:
CEP
*
:
End.
Comercial:
Cidade:
CEP
Telefones:
Res.*:
Com.:
Cel.
*
:
e-mail*:
* preechimento obrigatório
Beneficiários
Nome
Data de Nascimento
CPF
Cidade da Empresa
*
:
Brasília
Goiania
Tipo de pagamento
*
:
Cobrança Bancária
Débito em Conta Corrente
(Bancos: Brasil/BRB/Bradesco/CEF e HSBC)
Débito em Conta:
AUTORIZO O DÉBITO EM MINHA CONTA CORRENTE:
Banco
*
:
001 Banco do Brasil
070 BRB
104 Caixa Econômica Federal
237 Bradesco
399 HSBC
Agência:
Conta:
Pagamento*:
1º cobrança bancária - Mês/Ano:
Observações:
Ao enviar meus dados estou de acordo com o contrato de cobertura de pronto socorro móvel e tenho ciencia de que terei direito ao atendimento 3 (três) dias úteis após a assinatura do mesmo e com o primeiro pagamento realizado.
Entraremos em contato para a Assinatura do Contrato!